Med Amerikan

TARİH

ADINIZ, SOYADINIZ

TELEFONUNUZ

YAŞINIZ

CİNSİYETİNİZ

ERKEK

KADIN

MESLEĞİNİZ

ÖZEL SAĞLIK SİGORTANIZ (VARSA ADI)

ZİYARET ETTİĞİNİZ BÖLÜM

İç Hastalıkları	Endokrinoloji	Beyin Cerrahisi
Kadın Hastalıkları ve Doğum	Gastroenteroloji	Beslenme ve Diyetetik
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları	Göğüs Hastalıkları	Ağız Çene ve Diş Hastalıkları
Kulak Burun Boğaz	Fizik Tedavi & Rehabilitasyon	Aile Hekimliği
Kardiyoloji	Nöroloji	Check-up
Dermatoloji	Üroloji	Klinik Laboratuvar
Göz Hastalıkları	Psikiyatri, Pedagoji	Radyoloji
Ortopedi ve Travmatoloji	Genel Cerrahi

DOKTORUNUZUN ADI

1. Polikliniğimizi Seçme Neden (ler) iniz

	Polikliniğimizin tanınmış olması
	Hekimlerimizin tanınıyor olması
	Amerikan Hastanesi ile olan ilişkimiz
	Sigorta şirketinizin polikliniğimiz ile anlaşmalı olması
	Daha önceki hizmetlerimizden memnun kalmanız
	Tavsiye üzerine
	Polikliniğimizin evinize / işinize yakın olması
	Diğer

2.Doktorunuzu Başkalarına Önerir misiniz ?

EVET

HAYIR

3.Polikliniğimizi Başkalarına Önerir misiniz ?

EVET

HAYIR

Hayır ise neden ?

4.Randevu Alarak mı Geldiniz ?

EVET

HAYIR

5.Randevu saatiniz ile muayene olduğunuz saat arasındaki bekleme süreniz

dk.

Mükemmel

İyi

Orta

Kötü

Çok Kötü

6.Telefonla aradığınızda polikliniğe ulaşma/randevu alma kolaylığı

7.Sekreterlerin sizi yönlendirmesi, bilgilendirmesi ve duyarlılığı

8. Faturalama ve sigorta işlemlerinizin eksiksiz yapılması ve bilgilendirme

9.Doktorunuzun ;

a) Size yeterli zamanı ayırması

b) Teşhis, tedavi ve tetkikleriniz konusunda yeterli bilgi vermesi

10.Hemşirelerin ;

a) Duyarlılığı ve becerisi

b) Sizi yeterince bilgilendirmesi

c) Size yeterince zaman ayırması

11.Teknisyenler / Terapistlerin ;

a) Duyarlılığı ve becerisi

b) Sizi yeterince bilgilendirmesi

12.Polikliniğin genel temizliği

13.Laboratuvar hakkındaki düşünceniz

14.Radyoloji hakkındaki düşünceniz

15.Hizmetlerimiz hakkında düşünce ve önerileriniz/ Ziyaretiniz sırasında hakkımızda edindiğiniz en iyi izlenim