1. Bütün soruları dikkatle ve eksiksiz olarak cevaplayınız. Burada vereceğiniz bilgiler son derece gizli tutulacak olup izniniz dışında hiçbir kişi ve kuruma verilmeyecek,sadece değerlendirilmenizde kullanılacaktır.
2. Form doldurtmuş olmak işyerimizi herhangi bir taahhüt altına sokmaz.
BAŞVURU SAHİBİNİN
ADI SOYADI :
BABA ADI, MESLEĞİ : :
ANNE ADI, MESLEĞİ : :
DOĞUM YERİ :
DOĞUM TARİHİ :
BOYU, KİLOSU :   : 
İŞE EN ERKEN BAŞLAMA TARİHİ :
MEDENİ HALİ :
KAN GRUBU :
ASKERLİK DURUMU :
CİNSİYET :
KADIN ERKEK
ÇOCUKLARININ İSMİ VE DOĞUM TARİHLERİ : :
    :
    :
    :
    :
TELEFON :
TEMAS KURULABİLECEK DİĞER TELEFON :
E-MAIL :
ADRES :
SEMT/İLÇE :
İL :
ÖĞRENİM DURUMU
  Okul Adı Yeri Devam Yılları Derecesi
Doktora
Yüksek Lisans
Lisans
Ön Lisans
Meslek Yüksek Okulu
Meslek Lisesi
Lise
Orta
İlk
MESLEK / ÖZEL UZMANLIK ALANI
İŞ HAYATINIZ (Daha önce çalıştığınız iş yerlerini en sondan başlayarak yazınız.)
İş yerinin Adı/Unvanı, Adresi, Tel No. Pozisyon / Görev Amirin Adı Soyadı, Görevi Giriş/Çıkış Tarihleri Ayrılış Sebebi
YABANCI DİL
  İngilizce Fransızca Almanca Diğer
Öğrendiğiniz Yer
Derecesi
KATILDIĞINIZ EĞİTİM PROGRAMLARI (Size önemli katkı sağladığını düşündüğünüz kurs, seminer v.b.)
Düzenleyen Kurum Tarih Konu Yer Süre (Gün)
DİĞER TAMAMLAYICI BİLGİLER
Sağlık sorununuz var mı? :
Geçirdiğiniz önemli hastalık ve ameliyatlar? :
Askerlik yaptı iseniz, görev yeriniz, son rütbeniz, terhis tarihiniz? :
Askerlik yapmadı iseniz muhtemel gidiş tarihiniz? :
Trafik suçu dışında başka bir nedenle mahkemeye çıktınız mı? :
Çıktı iseniz, isnat olunan suç ve aldığınız ceza? :
Herhangi bir kuruluşa mecburi hizmetiniz var mı? :
Varsa, kuruluşun adı ve mecburi hizmet süreniz? :
REFERANSLARINIZ (Sizi tanıyan ve hakkınızda bilgi alabileceğimiz kişiler.)
Adı Soyadı İş Yeri Pozisyonu Telefon No.
İstediğiniz Ücret (TL./Ay, Brüt) :
 

Burada verdiğiniz bilgilerin muhtemel bir Hizmet Akdine esas teşkil ettiğini; bunların doğru, eksiksiz, ve gerçeğe uygun olması gerektiğini, aksi halde İş Kanunu Md. 17/ II (a) uyarınca Hizmet Akdinin ihbarsız ve tazminatsız feshedebileceğini hatırlatırız.

NOT: Deneme süresi 2 aydır.

 

Copyright ©Med Amerikan Polikliniği.